Aviación Comercial

Devastador informe final sobre el accidente del MAX de Lion Air

El informe final sobre el fatal accidente del 737 MAX 8 de Lion Air culpa a Boeing por el diseño del MAX así como al proceso de certificación.

Hasta nueve causas se combinaron para conducir al fatal accidente del 737MAX de Lion Air del 29 de octubre de 2018, que causó la muerte de 189 personas. Entre esas causas, el informe de la KNKT apunta a fallos en el diseño del software del MAX, de los sensores de ángulo de ataque, a los técnicos de mantenimiento de la aerolínea indonesia, a los pilotos del vuelo y a una firma de Florida que proveyó una pieza de segunda mano.

«El diseño y certificación del MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System) no tenía previsto la posibilidad de pérdida de control de la aeronave. Hubiera sido necesario un sistema redundante para el MCAS a prueba de errores», afirman los investigadores. Insiste además en que el cambio de diseño del MCAS, en el que Boeing aumentó la autoridad del estabilizador de los 0,6 grados iniciales a los 2,5 grados finales «no fue correctamente especificado en la recomendación de seguridad de Boeing a los operadores del avión».

Tras ese cambio, el equipo de Boeing encargado de asesorar a la FAA sobre el sistema MCAS no lo comunicó a la FAA en tiempo, de modo que «la FAA no pudo comprobar la seguridad tras el cambio de diseño del sistema» explica el informe.

Los investigadores critican a Boeing por la incapacidad de detectar un error de software que resultó en que una luz de alarma no funcionara, así como también por no proporcionar a los pilotos ninguna información sobre el sistema de control de vuelo. Ambos fallos, según los investigadores, contribuyeron a que los pilotos fueran incapaces de entender lo que estaba ocurriendo: «la falta de información sobre el sistema MCAS en los manuales del avión así como en el entrenamiento de los pilotos hicieron muy difícil que la tripulación de vuelo diagnosticara cuál era el problema y aplicara las medidas correctivas».

El demoledor informe también ha encontrado que un sensor crítico, una pieza de segunda mano reparada y que fue proporcionada por una firma de Florida era defectuosa y que «existen indicios firmes que de que no fue probada antes de la instalación por los técnicos de mantenimiento de Lion Air». Así mismo, el informe considera que, puesto que habían ocurrido múltiples malfunciones similares probablemente causadas por esa pieza en el vuelo anterior «los técnicos de mantenimiento de la aerolínea debieron dejar el avión en tierra».

El informe también encuentra culpables a los dos pilotos del Lion Air JT610, en particular al copiloto, que no estaba familiarizado con los procedimientos del MAX y que tuvo problemas para manejar el avión durante su entrenamiento en simulador. Además, fue incapaz de seguir una checklist que podría haberle puesto sobre la pista para desactivar el sistema de MCAS. Añade también que la tripulación no fue capaz de coordinar sus respuestas ante los múltiples fallos y alertas que estaban recibiendo.

Los investigadores han encontrado que, tras que el comandante fuera capaz de contrarrestar los movimientos de picado del avión más de 20 veces, pasó el mando al copiloto, que estaba bajo estrés y fue incapaz de seguir controlando el avión.

Hubo un aviso

El MAX 8 de Lion Air con matrícula PK-LQP sufrió problemas intermitentes en los días previos al accidente. El día antes del fatal accidente se registraron alertas erróneas sobre altitud y velocidad, de modo que los técnicos de mantenimiento instalaron un nuevo sensor de ángulo de ataque, que debería haber sido comprobado y calibrado antes de su instalación, algo que no se hizo.

El revelador informe de la KNKT describe que no existen informes de que se llevara a cabo esa calibración previa, y destaca que además faltan 31 páginas de los archivos de registro de mantenimiento de ese avión en el mes de octubre.

El sensor de ángulo de ataque de segunda mano que se instaló fue proporcionado por Xtra Aerospace, de Miramar, Florida, y tenía 21 grados de diferencia respecto del otro sensor que había en el otro lado del morro del avión. Puesto que no fue calibrado por los TMA de la aerolínea, la discrepancia existió desde el primer momento.

El día anterior, 28 de octubre, el sensor defectuoso inició la misma secuencia de eventos que, un día después, desencadenó el fatal accidente. Tras que el comandante retrajo los flaps, el MCAS, asumiendo que el ángulo de ataque era excesivo, bajó el morro del avión, se activó el ‘shaker warning’ de la columna de mando del comandante y se activaron las alarmas de altitud y velocidad. Como Boeing no había informado a los pilotos sobre el MCAS, ni el comandante ni el copiloto sabían qué estaba pasando. Por suerte, un tercer piloto que volvía a su base y volaba en cabina, en el jumpseat, sugirió desconectar los dos fusibles que proporcionan electricidad al timón de cola, lo que consiguió restablecer el vuelo recto y nivelado. La tripulación decidió comprobar si allí estaba el problema y volvió a conectar los fusibles, con la consecuencia de que se volvió a desencadenar la serie de alarmas y actitud de morro abajo, de modo que desconectaron definitivamente los fusibles del timón de profundidad.

Tras el vuelo, el comandante informó a los técnicos de las alarmas y de la discrepancia en la sensibilidad de las dos columnas de mando del avión, pero no mencionó que se había activado el ‘shaker warning’ ni de la actitud de morro abajo, ni tampoco de que habían desconectado esos fusibles para solucionar el problema, algo que hubiera dado la pista a los TMA de que el problema estaba en el MCAS. Lo que es más, añade el informe, la tripulación debió aterrizar el avión lo antes posible, pero continuaron el vuelo a su destino previsto.

Fallos atribuibles a Boeing

El informe oficial confirma múltiples fallos en el diseño del MCAS, así como el que no existiera una luz de alarma que indicara la discrepancia entre ambos sensores de AoA «que sólo se ofrecía como una opción», como un extra. Lion Air no compró esa opción. Sin embargo, el informe concluye que el principal fallo está en el diseño del MCAS y también en su certificación «totalmente delegada a la propia Boeing por la FAA».

Los investigadores describen que, cuando los ingenieros de Boeing evaluaban posibles escenarios de fallo, no consideraron «múltiples activaciones del MCAS y sólo consideraron la posibilidad de que el MCAS se activara durante 3 segundos hasta 0,81 grados, y no hasta su máxima autoridad de 2,5 grados». Boeing asumió que los pilotos podrían responder a un fallo en el sistema en un plazo de 3 segundos, pero tanto en el vuelo del día 28 como el del 29, los pilotos tardaron no menos de 8 segundos en responder. El informe describe también que según Boeing la acción de quitar los fusibles no sería nunca necesaria porque los pilotos podrían contrarrestar al MCAS con sólo tirar de la columna de mando, algo que no ocurrió en ninguno de los dos casos. De hecho, continúa el informe, el 28 de diciembre los investigadores junto con Boeing realizaron pruebas en simulador y encontraron que con sólo dos activaciones seguidas del MCAS «la palanca de mando se volvía demasiado dura para poder moverla».

Fallos atribuibles a la tripulación

El informe proporciona también detalles de la tripulación. El copiloto no tenía programado volar ese día, pero a las 4 de la mañana fue llamado para que volara. El capitán le dijo al copiloto que estaba constipado y en las grabaciones de cabina se le oye toser repetidamente (15 veces en una hora) durante el prevuelo. Cuando se activaron las alarmas en cabina y el stick shaker se activó, el comandante pidió al copiloto que hiciera la checklist de «velocidad del aire no fiable». Tuvo que pedírselo dos veces y tardó 4 minutos en encontrar la lista en el QRH (manual de referencia rápida). «El copiloto no estaba familiarizado con el uso del QRH ni tampoco se sabía las checklist de memoria», dice el informe. Ese procedimiento hubiera permitido «comprobar la velocidad mostrada por uno y otro sensores del ángulo de ataque, determinar cuál era el sensor correcto y conectar el piloto automático, lo que hubiera desactivado el MCAS».

Entretanto el capitán luchaba con la columna de mando y, tras 20 recuperaciones, decidió quizá pensar con más calma en qué podía estar ocurriendo y pasó el mando al copiloto, «pero sin indicarle exactamente qué es lo que quería que hiciera». El copiloto perdió definitivamente el control del avión y el aparato se estrelló en el mar segundos después.